Observation og sundhedsvurdering
Systematisk ABCDE-vurdering af en borger
Find det livstruende først – i den rigtige rækkefølge
ABCDE er den anerkendte fremgangsmåde til hurtigt at vurdere en borger, der får det dårligt. Du gennemgår kroppens funktioner i prioriteret rækkefølge og behandler problemer, efterhånden som du finder dem.
- 01
A – Airway (frie luftveje)
Tjek, om borgeren kan tale frit og trække vejret uhindret. Snorken, gurglen eller stilhed kan betyde blokerede luftveje – frigør dem og tilkald hjælp med det samme.
Kan borgeren tale i hele sætninger, er luftvejen som regel fri.
- 02
B – Breathing (vejrtrækning)
Tæl respirationsfrekvensen i et helt minut, se om brystet hæves ligeligt, og mål iltmætningen. Hurtig, overfladisk eller besværet vejrtrækning er et tidligt faresignal.
Normal respiration12–20 pr. min.Normal iltmætning≥ 95 % - 03
C – Circulation (kredsløb)
Mål puls og blodtryk, føl om huden er kold, klam eller bleg, og tjek kapillærrespons ved at trykke på en negl. Svag hurtig puls og lavt blodtryk peger på kredsløbssvigt.
- 04
D – Disability (bevidsthed)
Vurdér bevidsthedsniveauet – er borgeren vågen, sløv eller reagerer kun på tiltale eller smerte? Mål blodsukkeret, da lavt blodsukker hurtigt påvirker bevidstheden.
AVPU: Alert, Verbal, Pain, Unresponsive – en hurtig skala for bevidsthed.
- 05
E – Exposure (helkropsundersøgelse)
Se hele kroppen efter med respekt for blufærdighed: udslæt, blødning, hævelser, sår eller kulde. Mål temperaturen, og undgå at borgeren bliver kold under undersøgelsen.
- 06
Handl, dokumentér og videregiv
Reagér på det, du finder undervejs, og saml målingerne. Kontakt sygeplejerske eller læge, og giv en klar besked med dine observationer, fx efter ISBAR.
ABCDE gentages – en dårlig borger vurderes igen og igen, ikke kun én gang.
Bygget på uddannelsens artikel «Tidlig opsporing af forværring – TOBS» og anerkendt ABCDE-metodik.